INFO Times24

Přední český onkolog Luboš Petruželka, nedávno oceněný medailí Za zásluhy, v rozhovoru mimo jiné říká: „Otázkou do budoucnosti je, zda se má onkolog zaměřit na vybrané diagnózy, nebo ovládat celý obor. Onkologie začíná být atomizovaná, ale je nutné zachovat si základní přehled, což není jednoduché. Moje specializace nebo okruhy, kterým jsem se věnoval, jsou nádory plic, nádory prsu a nádory zažívacího traktu.“

LIDOVÉ NOVINY: Prezident Miloš Zeman vás letos vyznamenal medailí Za zásluhy. Co to pro vás znamená? Vyvrcholení kariéry, nebo je to spíš jen třešnička na dortu?

PETRUŽELKA: Vyvrcholení kariéry ne, ještě nekončím. Je to jeden bod v kariéře a ocenění, které jsem rád přijal. Úcta k autoritám a úcta k vyznamenáním ve společnosti poklesla, ale já jsem to bral s pokorou.

LIDOVÉ NOVINY: Může mít vyznamenání vliv na vaši práci?

Je neuvěřitelné, kam až onkologie postoupila. Dříve byly radioterapie, tedy ozařování, a chirurgie základním prostředkem a možnosti celkové léčby byly velmi omezené. A pak se to najednou celé absolutně změnilo. V tomto tisíciletí je to obor, který je nesmírně široký a zajímavý, úspěšný, ale i neúspěšný.

PETRUŽELKA: Už několik onkologů medaili dostalo a je to důležité pro náš obor. Ukazuje to, že obor tady je a je oceňovaný.

LIDOVÉ NOVINY: Jak dlouho se již onkologii věnujete?

PETRUŽELKA: Bude to víc než 35 let.

LIDOVÉ NOVINY: A když srovnáte rozdíl mezi tehdy a teď?

PETRUŽELKA: Ta změna je úžasná. Je neuvěřitelné, kam až onkologie postoupila. Nastoupil jsem hned po škole na onkologickou kliniku, která byla v suterénu tamhle naproti (v areálu Všeobecné fakultní nemocnice v Praze – pozn. red.). Měli jsme tam takové tmavé pracovny, kde nebylo moc vidět. V té době byly radioterapie, tedy ozařování, a chirurgie základním prostředkem a možnosti celkové léčby byly velmi omezené. A pak se to najednou celé absolutně změnilo. V tomto tisíciletí je to obor, který je nesmírně široký a zajímavý, úspěšný, ale i neúspěšný.

LIDOVÉ NOVINY: Proč jste tenkrát zvolil onkologii?

PETRUŽELKA: Důvod byl ten, že tenkrát jsme měli ročníkové učitele, kteří se starali o studijní kroužky, a náš učitel byl tehdy přednostou onkologické kliniky. Tři z naší skupiny přesvědčil, že bychom mohli s onkologií začít. I když všichni říkali, že je lepší začít někde venku v okresní nemocnici. Ale to místo se uvolnilo, tak jsem se nechal zlákat a nelituji toho.

LIDOVÉ NOVINY: Věnujete se nejen léčbě, ale i vědě. Čemu především?

Za zásadní průlom v onkologii považuji přečtení lidského genomu, které umožnilo rozpoznat terčové struktury, cíleně je zasáhnout a zastavit tak růst vybraných nádorů. Terčové terapie představují léčbu šitou na míru. V onkologii skončila éra stejné léčby pro všechny na podkladě lokalizace a morfologické charakteristiky nádoru. Z molekulárního hlediska je každý nádor unikátní a v budoucnosti bude unikátně léčen.

PETRUŽELKA: Zabývali jsme se ve své době nejvíce chemoterapií, to byla základní systémová léčba. Paralelně s ní se rozvíjela hormonální terapie, protože mnoho nádorů prsu a prostaty je hormonálně závislých a je možné je léčit hormonální manipulací. Otázkou do budoucnosti je, zda se má onkolog zaměřit na vybrané diagnózy, nebo ovládat celý obor. Onkologie začíná být atomizovaná, ale je nutné zachovat si základní přehled, což není jednoduché. Moje specializace nebo okruhy, kterým jsem se věnoval, jsou nádory plic, nádory prsu a nádory zažívacího traktu.

LIDOVÉ NOVINY: Co onkologii nejvíce proměnilo?

PETRUŽELKA: Za zásadní průlom v onkologii považuji přečtení lidského genomu, které umožnilo rozpoznat terčové struktury, cíleně je zasáhnout a zastavit tak růst vybraných nádorů. Terčové terapie představují léčbu šitou na míru. V onkologii skončila éra stejné léčby pro všechny na podkladě lokalizace a morfologické charakteristiky nádoru. Z molekulárního hlediska je každý nádor unikátní a v budoucnosti bude unikátně léčen.

Dalším průlomem bylo znovuobrození imunoterapie, která ve své době nesplnila přehnaně optimistická očekávání. Na základě objevu, za který dostali Tasuku Hondžó a James Allison loni Nobelovu cenu, umíme odblokovat kontrolní body imunitního systému a odbrzdit nádorem zablokovaný imunitní systém. Velmi rychle se díky tomu objevily nevídané výsledky i u dříve neléčitelných pokročilých nádorů.

LIDOVÉ NOVINY: Co se míní terčovou terapií?

Po zmapování lidského genomu jsme schopni pomocí molekulárněbiologických metod identifikovat na nádorových buňkách mutace nebo odchylky, které způsobují, že se buňky zrychleně dělí. V současnosti je dokážeme spolehlivě identifikovat a použít protinádorové léky, které kompletně potlačí růst nádorových buněk. Proto se o této terapii říká, že je cílená nebo terčová, neboť víme, na co míříme.

PETRUŽELKA: Po zmapování lidského genomu jsme schopni pomocí molekulárněbiologických metod identifikovat na nádorových buňkách mutace nebo odchylky, které způsobují, že se buňky zrychleně dělí. V současnosti je dokážeme spolehlivě identifikovat a použít protinádorové léky, které kompletně potlačí růst nádorových buněk. Proto se o této terapii říká, že je cílená nebo terčová, neboť víme, na co míříme.

Dodnes vědci rozpoznali téměř stovku klíčových struktur řídících růst nádorových buněk a proti většině z nich máme cíleně působící léky. V blízké budoucnosti se nebude léčit podle umístění nádoru, ale podle jeho molekulárního charakteru. To znamená, že můžeme léčit stejně nádor prsu a nádor konečníku, pokud mají stejné charakteristiky.

LIDOVÉ NOVINY: Říkal jste, že kariéru ještě nekončíte. Na co se teď chystáte?

PETRUŽELKA: Máme teď velmi zajímavý badatelský program týkající se imunoterapie. Letos jsme zahájili výzkum, který spočívá v takzvané fekální transplantaci. V současnosti se hodně mluví o mikrobiomu, který představuje osídlení tlustého střeva bakteriemi. Každý jedinec má svůj unikátní mikrobiom. Ukazuje se, že je to pravděpodobně zásadní faktor pro riziko vzniku nádorů a jiných nemocí včetně toho, jak bude pacient reagovat na léčbu. Dnes se imunoterapie podává napříč diagnózami a my nejsme schopni jednoznačně určit, komu pomůže a komu nepomůže.

V současnosti se hodně mluví o mikrobiomu, který představuje osídlení tlustého střeva bakteriemi. Každý jedinec má svůj unikátní mikrobiom. Ukazuje se, že je to pravděpodobně zásadní faktor pro riziko vzniku nádorů a jiných nemocí včetně toho, jak bude pacient reagovat na léčbu.

Novou, zatím neprošlapanou cestou je předat mikrobiom nemocným endoskopickou cestou od úspěšně léčených nebo vyléčených dárců před zahájením imunoterapie, a tak zvýšit její účinnost. Tato problematika mě mimořádně zajímá, třebaže pojem fekální transplantace nezní moc přitažlivě. Zatím se podobný klinický výzkum provádí v asi pěti šesti centrech na světě. Bude nám to trvat nejméně tři čtyři roky, než dosáhneme hodnotitelných výsledků. Uvidí se, jestli to bude slepá cesta, nebo ne.

LIDOVÉ NOVINY: A imunoterapie, to mám chápat jako léčení imunitního systému?

PETRUŽELKA: Chování nádoru je mimořádně vychytralé. Počínající nádor je schopen zablokovat imunitní systém. Sám pak z dohledu imunitního systému unikne. Má schopnost iniciovat na buňkách vznik kontrolních bodů, které zabrání tomu, aby imunitní systém sám o sobě nádor zlikvidoval. Geniální skupiny vědeckých týmů v Japonsku a v USA zjistily, že je možné připravit protilátky, které zablokují tyto kontrolní body, jež brání aktivitě imunitního systému. Fakticky tím odbrzdí imunitní systém, a ten se sám ubrání expanzivnímu chování nádorových buněk.

Nejde o posílení imunity, ale odblokování zabrzděného imunitního systému. To je úplně nový proces. Samozřejmě hrozí, že můžete odblokovat i autoimunitu, protože organismus se podobným způsobem brání autoimunitním chorobám, takže tím může navodit autoimunitě podobné nežádoucí účinky. Jde o převratný nový postup, který zejména u maligních melanomů, karcinomů plic a ledvin přináší výsledky, jaké jsme nikdy nezažili.

LIDOVÉ NOVINY: A terčová terapie a imunoterapie se dají kombinovat?

Geniální skupiny vědeckých týmů v Japonsku a v USA zjistily, že je možné připravit protilátky, které zablokují tyto kontrolní body, jež brání aktivitě imunitního systému. Fakticky tím odbrzdí imunitní systém, a ten se sám ubrání expanzivnímu chování nádorových buněk.

PETRUŽELKA: Oba přístupy jdou zajímavým způsobem naproti sobě, protože nádory s terčovými strukturami hůř reagují na imunoterapii. Mezi oběma leží relativně široký příkop. Pokud máme identifikován terč, dáváme přednost cílené terapii před imunoterapií a naopak.

LIDOVÉ NOVINY: Taková léčba asi stojí hodně peněz.

PETRUŽELKA: V éře precizní onkologické léčby nastane problém, jak tento přístup ufinancovat z veřejných zdrojů. Bude záležet na tom, abychom dokázali vhodné pacienty správně vybrat. V současné době inovativní terapie trochu předbíhá molekulární diagnostiku. Farmaceutické firmy by byly rády, kdyby léčba fungovala na všechny nádory, ale to není možné. Nutné je proto posílit a rozšířit genovou diagnostiku, aby bylo možné vybrat nemocné, u kterých bude léčba účinná, nebo vyloučit nemocné s vysokým rizikem vzniku nežádoucích účinků.

LIDOVÉ NOVINY: V současnosti finance plynou do onkologie, jak mají?

PETRUŽELKA: Pokud mohu mluvit za nás ze Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, docela plynou, jak mají. Je třeba rozvíjet všechny léčebné modality najednou. Nelze se soustředit pouze na imunoterapii, ale mít současně i molekulárněgenetickou diagnostiku, robotickou chirurgii, inovativní radiodiagnostiku, radioterapii, zkrátka celý do sebe zapadající diagnostickoterapeutický komplex.

V současné době inovativní terapie trochu předbíhá molekulární diagnostiku. Farmaceutické firmy by byly rády, kdyby léčba fungovala na všechny nádory, ale to není možné. Nutné je proto posílit a rozšířit genovou diagnostiku, aby bylo možné vybrat nemocné, u kterých bude léčba účinná, nebo vyloučit nemocné s vysokým rizikem vzniku nežádoucích účinků.

Z mého pohledu bych uvítal postavit tady ještě další lineární urychlovač, abychom mohli dokonale uspokojit naše ozařovací potřeby. Co se týká systémové léčby, jsme na tom dobře. Jediný problém je, že když přicházejí nové léky, relativně dlouho trvá, než má nový lék po registraci úhradu. Existuje složitě nastavený systém různých výjimek, jenže nemůžeme žít ve výjimkách. I to se však pomalu zlepšuje.

LIDOVÉ NOVINY: Jakým obtížím onkologie ještě čelí?

PETRUŽELKA: Onkologie je teď hodně mezioborová. To znamená, že většina pacientů prochází mezioborovými týmy, kde jsou zastoupeny všechny odbornosti, které rozhodují o postupu zejména při primární diagnóze. Jedinec už to sám zodpovědně a vědomostně nezvládne. S chirurgy se bavíme víc než v minulosti. Musí s námi být při rozhodování vždy také radiolog. Takže skloubit dohromady všechny odborníky je obtížné, ale je to jediná cesta k úspěchu.

LIDOVÉ NOVINY: Setkáváte se i s neléčitelnými stavy. Jako onkolog asi musíte být také dobrý psycholog...

PETRUŽELKA: Komunikace s pacientem je základním kamenem onkologické péče. Ta se nedá úplně naučit, i když se na 1. lékařské fakultě této problematice věnuje zvýšená péče. Role klinických psychologů je neoddiskutovatelná, ale v praxi je nemyslitelné, že by psycholog mohl být výhradním komunikátorem. Onkolog spontánně plní úlohu psychologa, což je mimořádně psychicky i fyzicky náročné, zejména když máte denně 30 pacientů na ambulanci a s každým musíte promluvit.

Nelze se soustředit pouze na imunoterapii, ale mít současně i molekulárněgenetickou diagnostiku, robotickou chirurgii, inovativní radiodiagnostiku, radioterapii, zkrátka celý do sebe zapadající diagnostickoterapeutický komplex.

Každý pacient je jedinečný a všichni čekají, co jim řeknete, takže to je vyčerpávající víc než fyzická práce. Potom vyjdete ven a musíte to ze sebe shodit. Nesmí nás to pronásledovat, to pak není dobré. Sport pak může být únikem a cestou, jak na to přestat myslet. Protože pokud by se vám o tom mělo zdát, je to špatně.

LIDOVÉ NOVINY: Jaké jsou vaše oblíbené sporty?

PETRUŽELKA: Začínal jsem s basketbalem, což je sport nejlepší, protože tam jsou nejlepší lidi. Nesmím zapomenout též na fotbalové zápasy v dorosteneckém dresu TJ Sokol Hrusice. S narůstajícím věkem a váhou už basket nehraji, je kontaktní a příliš rizikový, i když se na něj stále rád dívám. Tak jsem přešel na tenis, ale i to se vyvíjí, takže teď už hraji jenom debly. A ti, kdo nezvládají ani tenis, hrají golf.

LIDOVÉ NOVINY: Takže hrajete už i golf?

PETRUŽELKA: Jenom občasně, protože to zabírá hodně času. Teď je hlavní sport tenis a bez toho se nedá žít.

LIDOVÉ NOVINY: Říká se, že i když se léčba zdokonaluje a je stále úspěšnější, onkologických pacientů přibývá. Je to tak?

Onkologie je teď hodně mezioborová. To znamená, že většina pacientů prochází mezioborovými týmy, kde jsou zastoupeny všechny odbornosti, které rozhodují o postupu zejména při primární diagnóze. Jedinec už to sám zodpovědně a vědomostně nezvládne.

PETRUŽELKA: Nárůst nových onemocnění je evidentní. Každý rok přibývají počty nově diagnostikovaných nádorů. Jedním z obvyklých vysvětlení je známý paradox medicíny, že internisté jsou schopni již zvládnout vysoký tlak, infarkty a další chorobné stavy, takže počet lidí, kteří se dožívají vysokého věku, stoupá. Věk sám o sobě je rizikovým faktorem.

Od padesátých let riziko výrazně narůstá, akumuluje se působení dlouhodobých karcinogenů, imunitní systém už není tak silný, životní styl není úplně, jak by měl být, neopominutelný je vliv znečištěného životního prostředí, máme málo zdravého pohybu, nejíme dobře, máme nadváhu, a k tomu ještě kouříme a nadužíváme alkoholické nápoje. Velkou roli hraje stres. To je skrytý faktor, který nelze objektivně změřit.

LIDOVÉ NOVINY: Hrají roli i stále kvalitnější diagnostické přístroje?

PETRUŽELKA: Ano, paradoxně máme časnější diagnostikou víc nádorů, které bychom zachytili později. Takovým příkladem jsou nádory prostaty. Je otázka, jestli má význam plošně zjišťovat prostatický specifický antigen u mužů, protože zachytáváme někdy přednádorové stavy nebo nádory, které by se nikdy neprojevily. To se musí zvážit, co je nejlepší.

LIDOVÉ NOVINY: Mám to chápat tak, že u některých diagnóz se screening vyplatí, zatímco u jiných ne?

Onkolog spontánně plní úlohu psychologa, což je mimořádně psychicky i fyzicky náročné, zejména když máte denně 30 pacientů na ambulanci a s každým musíte promluvit. Každý pacient je jedinečný a všichni čekají, co jim řeknete, takže to je vyčerpávající víc než fyzická práce. Potom vyjdete ven a musíte to ze sebe shodit.

PETRUŽELKA: Česká republika je docela na předních místech, co se týká nádorů tlustého střeva a konečníku. To by tak nevadilo, kdyby se to však zachycovalo včas. Máme řadu nemocných, kteří už mají metastáze na játrech. Tady screening hraje roli. Nejhorší je situace u nádorů slinivky břišní, což je největší strašák, o kterém nikdo nemluví rád, protože výsledky jsou zdaleka nejhorší a bohužel prostředky věnované na výzkum nedostačující. A zde žádný screening nemáme.

LIDOVÉ NOVINY: Může někdo mít více druhů nádorů?

PETRUŽELKA: Dnes je to tak, že jsme paradoxně schopni dlouhodobě kontrolovat řadu nádorů, ale nemocní se pak dostávají do rizika dalších nádorů. Máme nemocné, kteří mají třeba už tři nádory. To je fenomén, který jsme nikdy předtím nezažili, protože u stavů, které byly více méně neléčitelné, se to neobjevovalo. Takže teď už musíme být připraveni i na toto. Musíme vytipovat toho, kdo je v riziku, včas další nádor zachytit a léčit. Tento problém paradoxně odráží úspěšnost léčby a je řešitelný.

LIDOVÉ NOVINY: Slyšel jsem, že rakovina nejvíc postihuje obyvatele Plzeňského kraje. Je to tak?

PETRUŽELKA: Regionální hodnocení jsou velmi ošidná, protože nikdo neví, kdo tam odkud přesně přišel. Zajímavý fakt také je, že spolehlivost onkologických hlášení obecně v Česku je velmi dobrá a nejlepší je na Plzeňsku. Nevím, zda je to vysvětlení. Určitě jsou tam ale i další faktory. Otázkou je, jestli tam třeba není víc kuřáků nebo víc obézních. Ale určitě to není tím, že je tam Plzeňský pivovar.